Formulário para Marcação do colonoscopia

Formulário para Marcação de colonoscopia

Formulário para marcação de colonoscopia: Preencha este formulário para agendar sua colonoscopia de forma rápida e prática. Nossa equipe entrará em contato para confirmar sua marcação.

Nome

CPF

DATA

Idade

Peso

Altura

Telefone Fixo

Telefone Celular

E-mal:

Convênio

Plano

Matrícula

Quarto Enfermaria

Médico

CRM

Indicação

Determinadas medicações podem comprometer a realização de alguns procedimentos durante o exame. Desta forma, é aconselhável, suspender temporariamente. MAIS ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. Sendo assim, caso esteja fazendo uso de qualquer medicação listada abaixo entre em contato com seu médico para verificar a possibilidade de suspender temporariamente.

Usa Frequentemente alguma dessas medicações?

AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin):

rest-AAS

Não Sim

Suspender 7 dias antes do exame (consulte o médico antes de suspender)

Ticlopidina (Ticlid)

rest-Ticlid

Não Sim

Suspender 10 dias antes do exame (consulte o médico antes de suspender)

Clopidogrel (Plavix, clopin)

rest-Plavixclopin

Não Sim

Suspender 7 dias antes do exame (consulte o médico antes de suspender)

Teicagrelor (Brilinta), Warfarina (Marevan, Coumadin)

rest-BrilintaMarevanCoumadin

Não Sim

Suspender 5 dias antes do exame (consulte o médico antes de suspender)

Rivaroxaban (Xarelto), Apixiban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa).

rest-XareltoEliquisPradaxa

Não Sim

Suspender 2 dias antes do exame (consulte o médico antes de suspender)

Medicamentos para controle de diabetes.

rest-Diabetes

Não Sim

Não usar no dia do exame (consulte o médico antes de suspender)

Medicamentos para controle de hipertensão.

rest-hipertensão

Não Sim

(Usar normalmente)

Ansiolíticos e/ou antidepressivos.

rest-AnsioliticosAntidepressivos

Não Sim

(Usar normalmente)

Utiliza outros medicamentos?.

Quais-OutrosMedicamentos

Alergia alimentar ou medicamentosa?

Episódio de alergia grave? Qual substância?

Quais-AlergiaGrave

Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina, Lidocaina?

Quais-BuscopanPlasilNovalginaLidocaina

Alergia a látex?

Quais-látex

Alguma cirurgia abdominal?

Quais-abdominal

Já teve problema durante cirurgia ou anestesia?

Quais-anestesia

Estou ciente de que o agendamento ocorrerá de acordo com a disponibilidade da clínica.

Confirmação de termo.

Sim