Formulário para marcação de Colonoscopia

Dados pessoais

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Convênio e solicitação

Convênio

Plano

Matrícula

Hospital / local de preferência

Médico solicitante

CRM do solicitante

Indicação do exame

Medicamentos em uso

Determinadas medicações podem comprometer o exame. Nenhuma medicação deve ser suspensa sem a permissão do seu médico. Caso use algum item abaixo, entre em contato com seu médico para verificar a possibilidade de suspensão temporária.

AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin)

Sim Não

Ticlopidina (Ticlid)

Sim Não

Clopidogrel (Plavix, Clopin)

Sim Não

Ticagrelor (Brilinta), Warfarina (Marevan, Coumadin)

Sim Não

Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa)

Sim Não

Medicamentos para controle de diabetes

Sim Não

Medicamentos para controle de hipertensão

Sim Não

Ansiolíticos e/ou antidepressivos

Sim Não

Utiliza outros medicamentos? Quais?

Histórico de saúde

Já teve episódio de alergia grave? Qual substância?

Sim Não

Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina ou Lidocaína?

Sim Não

Alergia a látex?

Sim Não

Já fez alguma cirurgia abdominal?

Sim Não

Já teve problema durante cirurgia ou anestesia?

Sim Não

Problema cardiovascular grave?

Sim Não

Arritmia cardíaca (especifique o tipo)?

Sim Não

Usa marcapasso?

Sim Não

Infarto, cirurgia no coração, angioplastia ou stent?

Sim Não

Troca de válvula cardíaca, endocardite ou febre reumática?

Sim Não

AVC (derrame)?

Sim Não

Problema respiratório grave?

Sim Não

Apneia do sono ou roncos noturnos?

Sim Não

Usa CPAP/BIPAP (aparelhos noturnos para apneia)?

Sim Não

Asma ou bronquite em atividade (usa corticoide)?

Sim Não

Enfisema? É fumante?

Sim Não

Insuficiência renal e/ou hemodiálise?

Sim Não

Doença crônica (hepatite viral, HIV)?

Sim Não

Outros problemas de saúde ou internações

Em conformidade com a LGPD (Lei 13.709/2018), autorizo a GastroClin a armazenar e utilizar os dados informados (incluindo nome, CPF e dados de saúde) para fins de agendamento e atendimento, com segurança e privacidade. Confirmo que os dados são verdadeiros. *

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